江蘇省醫(yī)療美容主診醫(yī)師 專業(yè)核定備案表
附件2
江蘇省醫(yī)療美容主診醫(yī)師
專業(yè)核定備案表
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醫(yī)師姓名 |
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醫(yī)師資格證書編碼 |
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醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼 |
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醫(yī)師資格類別 |
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醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍 |
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醫(yī)療美容專業(yè) |
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填 表 時(shí) 間： 年 月 日
江蘇省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)
填 表 說 明
1．本表供申請(qǐng)醫(yī)療美容主診醫(yī)師專業(yè)備案時(shí)使用。
2．一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。
3．表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。
4．備案醫(yī)療美容主診醫(yī)師的專業(yè)應(yīng)以本人的醫(yī)師資格類別和醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍所確定的專業(yè)為依據(jù)，在美容外科（含美容外科—眼科方向）、美容牙科、美容皮膚科、美容中醫(yī)科當(dāng)中選定一個(gè)專業(yè)填寫。
5．醫(yī)師資格類別請(qǐng)選填臨床、口腔、中醫(yī)。
6．醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍請(qǐng)按《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》上的執(zhí)業(yè)范圍填寫。
7．醫(yī)療美容二級(jí)科目包括：美容外科、美容牙科、美容皮膚科、美容中醫(yī)科
8．學(xué)歷應(yīng)填寫與醫(yī)師資格類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。
9．表格內(nèi)容填寫不下可另附頁。
10．“相片”一律用近期小二寸免冠正面白底半身照。
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近期小二寸免冠正面白底半身照 |
姓 名 |
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性 別 |
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民 族 |
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出生日期 |
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身份證號(hào) |
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學(xué) 歷 |
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家庭地址 |
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郵政編碼 |
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聯(lián) 系 電 話 |
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醫(yī)師資格類別 |
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專業(yè)技術(shù)職稱 |
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醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍 |
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從事專業(yè)年限 |
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主執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱 |
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主執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的醫(yī)療美容科目（二級(jí)科目） |
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擬申請(qǐng)備案美容主診醫(yī)師的專業(yè) |
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省級(jí)基地培訓(xùn)進(jìn)修情況 |
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時(shí)間 |
培訓(xùn)進(jìn)修基地名稱 |
培訓(xùn)進(jìn)修考核結(jié)果 |
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個(gè) 人 工 作 經(jīng) 歷 |
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時(shí)間 |
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從事專業(yè) |
技術(shù)職務(wù) |
證明人 |
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申請(qǐng)備案 人承諾 |
我保證所填內(nèi)容的真實(shí)性、準(zhǔn)確性。若填報(bào)失實(shí)或違反規(guī)定，本人將承擔(dān)全部責(zé)任。
申請(qǐng)人簽字： 年 月 日 |
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見 |
機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字： 印章 年 月 日 |
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衛(wèi)生計(jì)生行政 部門意見 |
印章 年 月 日 |
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注：此表一式一份，由所屬衛(wèi)生計(jì)生部門保存。
附件3
醫(yī)療美容主診醫(yī)師專業(yè)核定情況匯總表
衛(wèi)生計(jì)生委（局） 填報(bào)人： 填報(bào)時(shí)間：
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序號(hào) |
姓名 |
性別 |
出生 年月 |
主執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 名稱 |
醫(yī)師資格類別 |
醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍 |
專業(yè)技術(shù)職稱 |
醫(yī)療美容專業(yè) |
備案 日期 |
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通知公告
- 關(guān)于2024年江蘇省醫(yī)療美容主診醫(yī)師備案培訓(xùn)班辦班的通知2024-09-10 17:00:58
- 關(guān)于2024年江蘇省醫(yī)療美容主診醫(yī)師備案培訓(xùn) 報(bào)名審核結(jié)果公示及查詢通知2024-08-12 08:55:42
- 關(guān)于完善2024年度江蘇省醫(yī)療美容主診醫(yī)師備案培訓(xùn)報(bào)名材料的公告2024-06-03 16:51:40